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Prise en charge globale


Prise en charge


Prise en charge thérapeutique globale de la sclérose systémique


Professeur Frédéric A. Houssiau

Service de Rhumatologie, Département de Médecine Interne, Cliniques universitaires Saint-Luc Université catholique de Louvain

Le traitement de la sclérose systémique est difficile pour plusieurs raisons. D'abord, parce que la cause de la maladie étant inconnue, aucun traitement étiologique ne peut être proposé. La rareté de la pathologie complique les essais cliniques contrôlés. La sévérité de la maladie est extrêmement variable et divers organes peuvent être atteints. Nous ne disposons pas de marqueurs biologiques reflétant aisément l'activité de la maladie. Enfin, un suivi prolongé est indispensable avant de pouvoir tirer des conclusions à propos de l'efficacité d'une nouvelle médication.

Les performances médicales en ce qui concerne le traitement de la sclérose systémique ne sont pas toujours optimales, notamment en raison du (très) petit nombre de patients suivis par médecin, en dehors de quelques centres spécialisés. Il en résulte parfois des évaluations trop peu rigoureuses et des traitements sous-optimaux. A ces difficultés potentielles, peut s'ajouter le découragement du patient sclérodermique qui espace trop les contrôles médicaux, qui prend son traitement parfois irrégulièrement, voire qui recourt aux médecines alternatives.

Le suivi optimal de la sclérose systémique comporte un interrogatoire général dirigé, un examen clinique complet, avec une attention particulière aux chiffres tensionnels, un examen cutané avec établissement du score de Rodnan, des examens sanguins et urinaires répétés, des questionnaires fonctionnels sur la qualité de la vie, une radiographie du thorax, un électrocardiogramme, des épreuves fonctionnelles respiratoires et un échocardiogramme, sans compter les tests spécifiques en fonction des organes atteints.

Puisque la sclérose systémique comporte un volet autoimmunitaire, d'aucuns ont proposé de faire redémarrer le système immunitaire du patient suivant une technique appelée " transplantation de cellules souches hématopoïétiques autologues ". Il s'agit d'abord de récolter des cellules souches hématopoïétiques (porteurs du marqueur CD34) qui sont capables de reconstituer l'ensemble des éléments figurés du sang. Ces cellules du patient (autologues) sont congelées. Ensuite, une chimiothérapie intensive est administrée pour détruire le système immunitaire. Enfin, les cellules CD34 congelées sont réinfusées au patient, en espérant qu'elles reconstitueront un système immunitaire qui ne commettra plus l'erreur qui a provoqué la maladie. A ce jour, une centaine de patients atteints de sclérose systémique ont bénéficié d'une transplantation de cellules souches autologues. Les résultats d'une série de 57 patients européens viennent d'être publiés (Farge et al., Ann Rheum Dis 2004 ; 63 : 974). Les résultats sur le score cutané sont intéressants mais, malheureusement, le pourcentage de décès imputable à la procédure (environ 10 %) justifie les réserves de certains cliniciens, certainement quant à l'utilisation systématique de cette procédure. Il convient de la réserver à des formes de sclérose systémique particulièrement sévère. Un essai clinique européen est en cours, comparant la transplantation des cellules souches autologues à un traitement plus classique par cyclophosphamide (Endoxan) administré sous forme de baxter une fois par mois pendant un an.

Plusieurs traitements immunosuppresseurs ont été essayés dont le méthotrexate (Ledertrexate) et, plus récemment, le mycophénolate mofetil (Cellcept).

Le traitement antifibrotique reste aujourd'hui difficile. La D-pénicillamine, pourtant utilisée jadis assez fréquemment dans l'affection, est probablement peu utile, sans compter les effets secondaires potentiels de la médication.

Une approche particulièrement intéressante consiste à bloquer l'endothéline, une hormone produite par les cellules endothéliales qui exerce des effets vasoconstricteurs (spasme des vaisseaux sanguins) et profibrotiques (dépôt de collagène). Ces médicaments, dont le bosentan est actuellement le chef de file, pourraient s'avérer intéressants dans les phénomènes de Raynaud compliqués de gangrène digitale et peut-être dans le traitement de l'atteinte pulmonaire (alvéolite et fibrose).

Le meilleur traitement du phénomène de Raynaud associé à la sclérose systémique consiste à vivre dans une température ambiante chaude et à se protéger du froid. Il faut éviter le stress et certains b-bloquants. L'arrêt du tabac est impératif. Les inhibiteurs calciques sont efficaces, du moins dans une certaine mesure, mais leurs effets secondaires (oedèmes, céphalées, palpitations) peuvent limiter leur emploi, d'autant plus que des doses élevées sont souvent nécessaires.

La prise en charge des ulcères digitaux requiert souvent une hospitalisation, des perfusions intraveineuses, des traitements locaux visant à obtenir une gangrène sèche et l'administration de prostacyclines par voie intraveineuse. Une sympathectomie cervicale ou, plus fréquemment actuellement, digitale, ulnaire ou cubitale peut être utile. Nous avons déjà mentionné l'intérêt potentiel des inhibiteurs de l'endothéline dans cette indication.

Le traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire mérite un paragraphe particulier. Elle complique essentiellement les formes limitées de sclérose systémique et constitue une complication tardive et potentiellement très sévère de cette pathologie. Les symptômes peuvent être insidieux (essoufflement, douleur thoracique, rarement syncope). Il faut dépister précocément l'hypertension artérielle pulmonaire par un échocardiogramme régulier, éventuellement par un microcathétérisme du coeur droit. L'approche thérapeutique classique consiste à prescrire une réduction des efforts physiques, des anticoagulants et, chez de rares patients, des inhibiteurs calciques. Une approche plus moderne consiste à utiliser des prostacyclines par voie intraveineuse, sous-cutanée ou en aérosols. Les inhibiteurs de l'endothéline s'avèrent efficaces dans cette indication et devraient être admis au remboursement.

Enfin, il est important d'insister sur l'intérêt de la kinésithérapie, sur l'importance de la prévention des effets secondaires des médicaments, notamment la lutte préventive contre l'ostéoporose, la vaccination contre la grippe et contre le pneumocoque. L'information au patient est capitale, de même que le support psychologique, comme dans beaucoup d'autres pathologies chroniques.

Même si la cause de la sclérose systémique reste aujourd'hui inconnue, de nombreux espoirs voient le jour, notamment grâce aux progrès de la recherche fondamentale.

Transplantation

           
La transplantation de cellules souches autologues comme traitement de la sclérose systémique diffuse : dièses et bémols

Par le Professeur Frédéric HOUSSIAU,

service de Rhumatologie
Cliniques Universitaires Saint-Luc - Université Catholique de Louvain.

La transplantation (ou greffe) de cellules souches autologues (Autologus Stem Cell Transplantation ; ASCT ) consiste à reconstituer le système immunitaire d'un patient, après l'avoir détruit par une chimiothérapie intensive. La reconstitution s'effectue par l'injection de ses propres cellules prélevées avant la chimiothérapie. Il s'agit donc d'une greffe autologue. Les cellules souches, présentes dans la moëlle osseuse, sont capables de donner naissance à toutes les cellules sanguines, à savoir les globules rouges, les globules blancs ( notamment les lymphocytes ) et les plaquettes. Le but visé par le traitement est d'éliminer les lymphocytes et d'autres cellules du système immunitaire qui jouent un rôle défavorable dans l'éclosion et/ou la perpétuation de la maladie autoimmune du patient, en espérant que les « dérapages » du système immunitaire ne se reproduiront plus lors de son redéploiement à partir des cellules souches.

A ce jour, environ 200 patients atteints de diverses maladies autoimmunes ont été transplantés, les deux groupes les plus représentés étant la sclérose en plaques et la sclérose systémique. Ce biais de sélection n'est pas étonnant puisqu'il n'existe malheureusement pas de traitement curatif de ces deux affections dont l'évolution ' dans certains cas - peut être très sévère.

Les résultats de l'expérience européenne portant sur 41 patients atteints de sclérose systémique, viennent d'être publiés ( Binks et al. Annals of the Rheumatic Diseases 2001 ; 60 : 577 -584 ). Il s'agit d'une étude non-contrôlée, c'est-à-dire réalisée sans comparaison à un autre traitement. Les patients sélectionnés pour cette thérapeutique souffraient tous d'une sclérose systémique inhabituellement sévère et réfractaire aux traitements conventionnels.

Les mauvaises nouvelles concernent la mortalité très élevée, en grande partie liée à la procédure elle-même. Dix-sept pour cent des patients sont décédés d'un effet secondaire de nature infectieuse ou hémorragique lié au traitement. La période entre la destruction du système immunitaire par la chimiothérapie et sa reconstitution par les cellules souches autologues transplantées est évidemment particulièrement délicate car les défenses du patient sont très affectées par la chute du taux sanguin des neutrophiles (les globules blancs spécialisés dans la lutte contre les bactéries). Le patient séjourne d'ailleurs en chambre stérile pendant cette période pour limiter les risques infectieux. De même, la chute des plaquettes - les cellules sanguines indispensables à la coagulation du sang - est toujours importante et parfois prolongée, ce qui explique les complications hémorragiques.

L'autre bémol important concerne l'absence d'effet franc sur l'évolution des complications viscérales, en particulier sur la fonction pulmonaire.

Du côté des meilleures nouvelles, on notera un effet nettement favorable sur le score cutané chez une majorité de patients, suggérant par là que ce traitement pourrait infléchir l?€?évolution de la maladie.

La greffe de cellules souches autologues soulève donc encore bien des questions qui restent aujourd'hui sans réponses. La difficulté principale réside dans une sélection optimale des patients. Pour ce faire, nous devrions mieux connaître les facteurs prédictifs d'une évolution péjorative. Par ailleurs, les résultats devraient être comparés, y compris en termes de toxicité, avec ceux des traitements plus classiques comme les glucocorticoïdes et la cyclophosphamide. Une étude a démarré pour tenter de répondre à cette question.

On peut espérer qu'une meilleure sélection des patients candidats à la greffe de cellules souches ' idéalement des malades encore peu atteints mais pour lesquels nous craignons une évolution péjorative ' permettra non seulement d'améliorer les résultats mais aussi de réduire la toxicité, encore probablement rédhibitoire pour l'instant.