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Prise en charge thérapeutique globale de la sclérose systémique
Professeur Frédéric A. Houssiau
Service de Rhumatologie, Département de Médecine Interne, Cliniques universitaires Saint-Luc Université catholique de Louvain
Le traitement de la sclérose systémique est difficile pour plusieurs
raisons. D'abord, parce que la cause de la maladie étant inconnue, aucun
traitement étiologique ne peut être proposé. La rareté de la pathologie
complique les essais cliniques contrôlés. La sévérité de la maladie est
extrêmement variable et divers organes peuvent être atteints. Nous ne
disposons pas de marqueurs biologiques reflétant aisément l'activité de la
maladie. Enfin, un suivi prolongé est indispensable avant de pouvoir tirer des
conclusions à propos de l'efficacité d'une nouvelle médication.
Les performances médicales en ce qui concerne le traitement de la sclérose
systémique ne sont pas toujours optimales, notamment en raison du (très) petit
nombre de patients suivis par médecin, en dehors de quelques centres
spécialisés. Il en résulte parfois des évaluations trop peu rigoureuses et
des traitements sous-optimaux. A ces difficultés potentielles, peut s'ajouter
le découragement du patient sclérodermique qui espace trop les contrôles
médicaux, qui prend son traitement parfois irrégulièrement, voire qui recourt
aux médecines alternatives.
Le suivi optimal de la sclérose systémique comporte un interrogatoire
général dirigé, un examen clinique complet, avec une attention particulière
aux chiffres tensionnels, un examen cutané avec établissement du score de
Rodnan, des examens sanguins et urinaires répétés, des questionnaires
fonctionnels sur la qualité de la vie, une radiographie du thorax, un
électrocardiogramme, des épreuves fonctionnelles respiratoires et un
échocardiogramme, sans compter les tests spécifiques en fonction des organes
atteints.
Puisque la sclérose systémique comporte un volet autoimmunitaire, d'aucuns
ont proposé de faire redémarrer le système immunitaire du patient suivant une
technique appelée " transplantation de cellules souches
hématopoïétiques autologues ". Il s'agit d'abord de récolter des
cellules souches hématopoïétiques (porteurs du marqueur CD34) qui sont
capables de reconstituer l'ensemble des éléments figurés du sang. Ces
cellules du patient (autologues) sont congelées. Ensuite, une chimiothérapie
intensive est administrée pour détruire le système immunitaire. Enfin, les
cellules CD34 congelées sont réinfusées au patient, en espérant qu'elles
reconstitueront un système immunitaire qui ne commettra plus l'erreur qui a
provoqué la maladie. A ce jour, une centaine de patients atteints de sclérose
systémique ont bénéficié d'une transplantation de cellules souches
autologues. Les résultats d'une série de 57 patients européens viennent
d'être publiés (Farge et al., Ann Rheum Dis 2004 ; 63 : 974). Les résultats
sur le score cutané sont intéressants mais, malheureusement, le pourcentage de
décès imputable à la procédure (environ 10 %) justifie les réserves de
certains cliniciens, certainement quant à l'utilisation systématique de cette
procédure. Il convient de la réserver à des formes de sclérose systémique
particulièrement sévère. Un essai clinique européen est en cours, comparant
la transplantation des cellules souches autologues à un traitement plus
classique par cyclophosphamide (Endoxan) administré sous forme de baxter une
fois par mois pendant un an.
Plusieurs traitements immunosuppresseurs ont été essayés dont le
méthotrexate (Ledertrexate) et, plus récemment, le mycophénolate mofetil
(Cellcept).
Le traitement antifibrotique reste aujourd'hui difficile. La
D-pénicillamine, pourtant utilisée jadis assez fréquemment dans l'affection,
est probablement peu utile, sans compter les effets secondaires potentiels de la
médication.
Une approche particulièrement intéressante consiste à bloquer
l'endothéline, une hormone produite par les cellules endothéliales qui exerce
des effets vasoconstricteurs (spasme des vaisseaux sanguins) et profibrotiques
(dépôt de collagène). Ces médicaments, dont le bosentan est actuellement le
chef de file, pourraient s'avérer intéressants dans les phénomènes de
Raynaud compliqués de gangrène digitale et peut-être dans le traitement de
l'atteinte pulmonaire (alvéolite et fibrose).
Le meilleur traitement du phénomène de Raynaud associé à la sclérose
systémique consiste à vivre dans une température ambiante chaude et à se
protéger du froid. Il faut éviter le stress et certains b-bloquants. L'arrêt
du tabac est impératif. Les inhibiteurs calciques sont efficaces, du moins dans
une certaine mesure, mais leurs effets secondaires (œdèmes, céphalées,
palpitations) peuvent limiter leur emploi, d'autant plus que des doses élevées
sont souvent nécessaires.
La prise en charge des ulcères digitaux requiert souvent une
hospitalisation, des perfusions intraveineuses, des traitements locaux visant à
obtenir une gangrène sèche et l'administration de prostacyclines par voie
intraveineuse. Une sympathectomie cervicale ou, plus fréquemment actuellement,
digitale, ulnaire ou cubitale peut être utile. Nous avons déjà mentionné
l'intérêt potentiel des inhibiteurs de l'endothéline dans cette indication.
Le traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire mérite un paragraphe
particulier. Elle complique essentiellement les formes limitées de sclérose
systémique et constitue une complication tardive et potentiellement très
sévère de cette pathologie. Les symptômes peuvent être insidieux
(essoufflement, douleur thoracique, rarement syncope). Il faut dépister
précocément l'hypertension artérielle pulmonaire par un échocardiogramme
régulier, éventuellement par un microcathétérisme du cœur droit. L'approche
thérapeutique classique consiste à prescrire une réduction des efforts
physiques, des anticoagulants et, chez de rares patients, des inhibiteurs
calciques. Une approche plus moderne consiste à utiliser des prostacyclines par
voie intraveineuse, sous-cutanée ou en aérosols. Les inhibiteurs de
l'endothéline s'avèrent efficaces dans cette indication et devraient être
admis au remboursement.
Enfin, il est important d'insister sur l'intérêt de la kinésithérapie,
sur l'importance de la prévention des effets secondaires des médicaments,
notamment la lutte préventive contre l'ostéoporose, la vaccination contre la
grippe et contre le pneumocoque. L'information au patient est capitale, de même
que le support psychologique, comme dans beaucoup d'autres pathologies
chroniques.
Même si la cause de la sclérose systémique reste aujourd'hui inconnue, de
nombreux espoirs voient le jour, notamment grâce aux progrès de la recherche
fondamentale.
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